【骨麻征途】老年患者衰弱（FRAIL）量表与术后并发症的关联：系统评价和荟萃分析

编译：陈业浩；点评：李盈科

海军军医大学附属长征医院

背景

老年人的骨麻衰弱状态是由于年龄增长导致的生理储备下降，进而导致应对应激的征途能力受损。患者术前的老年L量联系衰弱状态与死亡率、术后并发症的患者后并荟萃风险以及各种长期负面结果相关。尽管有许多衰弱筛查工具可以预测老年患者术后的衰弱不良结果，但这些量表大多需现场评估，表术使用受限。发症分析国际营养与老龄化协会提出了FRAIL量表进行衰弱评估。统评

FRAIL 量表（表1）包含5 个项目：疲乏、价和耐力（爬楼梯的骨麻能力）、自由活动能力（行走一定距离的征途能力）、疾病和体重下降，老年L量联系使用是患者后并荟萃/否问题，可快速识别衰弱和衰弱前的衰弱个体，每个项目得分为1分（存在）或0分（不存在），表术总分范围为 0-5分（0分表示不衰弱，1-2分表示衰弱前状态，3-5分表示衰弱）。 FRAIL 量表可在几分钟内由临床医师通过电话或自行评估，不需要专门的工具设备或临床医师进行现场评估。FRAIL量表是一种简便的量表，但它与老年手术患者的预后关系尚不清楚。本系统回顾和荟萃分析（SRMA）的目的是确定FRAIL量表与老年患者术后死亡率及并发症的相关关系。

表1 FRAIL量表  

（每项“是”记1分，“否”记0分。0分表示不衰弱，1-2分表示处于衰弱前，3-5分表示衰弱。）

研究方法

本研究筛选了2008年1月1日到2021年12月17日多个文献数据库中的文献，纳入研究标准的是使用FRAIL量表对手术患者进行评估的随机对照试验、非随机对照试验和观察性研究（前瞻性和回顾性研究）的英文文献，并且报告了死亡率、术后并发症（包括心血管、呼吸、感染、肾衰竭和神经系统）、术后谵妄、住院时间（LOS）或功能恢复情况。排除标准：病例报道、综述、定性研究、摘要、实验计划和非英文文献。  

本研究采用标准化表格提取纳入研究的数据，提取的信息包括：研究标识（作者、背景和国家）、研究方法和设计以及研究人群（纳入和排除标准、受试者总数、受试者平均年龄、手术类型和紧迫性以及男性受试者所占比例）。衰弱的患病率依据FRAIL 量表评估虚弱、虚弱前、不虚弱患者的百分比确定。通过预后研究质量（QUIPS）工具评估评估18项研究中有16项的偏倚风险较低，2项为中等。通过GRADE工具评估证据质量为极低至中等（5篇极低、10篇低、3篇中等）。  

主要和次要结局也通过标准化表格提取。主要结局是死亡率（无时间限制），次要结局包括术后并发症（包括心血管系统、呼吸系统、感染和肾衰竭）、术后谵妄、LOS和功能恢复（指手术后通过改善身体功能或恢复到术前日常生活活动水平（activities of daily living，ADLs）的任何状况改善）。  

结果

在筛选了7800篇摘要和85篇全文文章后，共纳入 18 项研究，均为观察性研究，其中16项前瞻性研究，2项回顾性队列研究（表2），共涉及4479名受试者。

表2 纳入的研究  

共有11项研究（n=3001）报告了不同时间点的死亡率。衰弱患者术后30天、6个月和 1年死亡率的比值比（OR）分别为6.62（95%置信区间 [CI]，2.80–15.61；P <0.01）、2.97（95% CI , 1.54–5.72; P < 0.01） 和1.54 (95% CI, 0.91–2.58; P = 0.11) （图1），基于FRAIL量表的衰弱与患者术后30天和6个月的死亡率显著相关。

图1衰弱与老年患者术后30天（A）、6个月（B）、1年（C）死亡率的关系

6项研究（n=1403）报告了术后并发症，4项研究（n=1390）报告了术后谵妄，表明衰弱患者发生术后并发症及术后谵妄的风险更大，OR值分别为 3.11（95% CI，2.06-4.68；P <0.01）和 2.65（95% CI，1.85-3.80；P < 0.01）（图2）。

图2 衰弱与术后并发症（A）和术后谵妄（B）的关联森林图

有2项研究(n = 281)报告了LOS。一项研究对行择期腹部手术的患者进行90天的随访，发现衰弱患者比非衰弱患者仍在住院的比例高（23.1%  vs 1.0%；P < 0.001）。而另一项关于择期关节置换术患者的研究表明FRAIL量表与住院时间没有显着相关性。

2项研究 (n = 328) 使用ADLs和IADLs通过综合功能状态评分评估功能恢复情况，一项研究发现66.7%的衰弱患者在术后3个月恢复到功能基线，而非衰弱患者为76.9%。2项研究（n = 616）评估了跌倒的风险，一项研究发现与临床衰弱量表 (CFS) 和创伤特异性衰弱指数相比，FRAIL量表在预测跌倒方面的特异性最高（90%)，但敏感性最低 (29.2%)，衰弱评分越高则跌倒风险越高。另一项研究发现，与非衰弱受试者(13.4%) 相比，衰弱 (25.9%) 和衰弱前 (26.9%) 受试者跌倒的几率更高。

2项（n=317）关于非家庭出院与衰弱相关性的研究结果存在矛盾。一项研究发现行腹部手术的衰弱患者非家庭出院的可能性更高。另一项研究表明行关节置换术的患者非家庭出院和衰弱无关。

讨论

目前已经形成多种筛查工具来评估患者的衰弱程度，FRAIL量表自2012年来一直用于社区，直到2017年才有研究将量表用于手术患者。该研究旨在确定FRAIL量表与老年患者术后死亡率及并发症的相关关系，依据FRAIL量表评估的衰弱与老年患者术后30天死亡率、术后6个月死亡率、术后并发症和术后谵妄风险增加相关，衰弱与术后1年死亡率无关可能是由于研究中报告1年死亡率的患者数量相对较少。

一些医学会建议对老年患者常规进行术前衰弱评估，可能因现存量表通常需医疗人员进行现场评估且量表较为复杂而未常规进行。FRAIL量表设置的问题较易回答，适用于或患者自身进行衰弱评估，可能是对老年患者进行衰弱筛查的实用工具。但其存在主观性，且对于身体残疾或行走困难患者的评估存在局限性。

此研究存在一些局限性：（1）研究资料的临床结果存在显著的异质性，所以无法将所有结果汇总到一起进行荟萃分析。（2）由GRADE评估的证据质量较低，可能是由于纳入的研究类型均为观察性研究而没有随机对照试验所致。

点评

衰弱是一种常见的老年综合征，随着年龄的增长，老年患者全身系统功能普遍下降，机体应对应激的能力下降，术前的衰弱状态与死亡、术后并发症以及各种长期负面结局的风险增加相关。术前识别老年患者的衰弱或衰弱前状态，有助于麻醉医师和外科医师优化对患者的围术期管理，从而尽可能降低老年患者不良结局的风险。  

目前存在多种衰弱评估工具，不同的评估方法以及实施的难易程度阻碍了对老年患者进行常规术前衰弱评估的实施。简便的衰弱评估工具应运而生，如PRISMA7问卷、 起立-行走试验、画钟测验以及本文章中研究的FRAIL量表等。FRAIL量表的优势在于问题简单易于回答，不受需现场评估的限制，可通过远程医疗或患者自身进行评估，其方便实施的特点有助于对老年患者进行常规术前评估，但需注意这一量表存在主观性，且对行走困难患者的评估受限。本篇文章归纳的文献均为观察性研究，且该量表存在局限性，关于FRAIL量表的临床应用可进行进一步研究和优化。

编译：陈业浩

点评：李盈科

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